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美国：一次伦理学会诊
南方周末
2003-07-17
12:24:50
杜治政
在1997年5月访问位于休斯敦Baylon医学院所属的医学伦理学与卫生政策中心期间，恩格尔·哈特教授热情地邀请我参加第二天上午于Methodist医院内科ICU病房的一次伦理学病例会诊。
第二天上午8时30分，我随恩先生和他的助手及中国博士生范先生一同进入了内科病房一间医生的工作室。在那里等候的有两位住院医生和几名学生。
这次教学的主题是放弃治疗，即从伦理学的角度看，什么样的手续条件下放弃治疗是符合法律和道德的。恩先生首先介绍了我的情况，简要地说了几句开场白后，住院医生首先报告了第一例病人的病情。这是一位老年心脏病患者，神志昏迷，无望治愈，危在旦夕，有家属相伴。
恩先生在听了病情介绍后说：这个病人我刚才看了，的确危重。病人是否确实丧失了意识？是否仍有可能恢复某种程度的意识？要尽可能做到这一点：设法了解本人的想法，这是美国法律关于是否放弃治疗最重要的依据。恩先生继续说，美国法律规定（这时他的助手从材料中抽出几个法并念了有关条文），对无望治愈的临终病人最后是否放弃治疗，首先必须以病人本人的意志为依据，医生必须忠实地执行病人本人的意志。在病人无法表达意志的情况下，下列几种人可以代表病人表达意志，其次序是病人的配偶；病人的子女（如果是多子女，可以集体表达一种意向，也可以推选一名代表表达）；病人生前信任的亲朋好友；病人的律师。恩先生从材料中抽出一份递给我，并说：病人的意志或其他代表病人表达的意志必须以文字形式确定下来。
随后，住院医生又介绍了两个黑人病例及一位酒精中毒后撞车的女患者，均系生命垂危病人。对两个黑人青年病人，恩先生叮嘱一定要设法找到家属；酒精中毒女患者，则应观察有无清醒的可能并设法了解本人的意向。在教学进行中，与会者多次询问病人的病情，并就如何了解病人意向等交换了意见。
在将近两小时的病例会诊即将结束时，我提出了两个问题：当病人表述的意志与医生的意见和科学准则相矛盾时，如何处理？当病人的众多子女意见彼此对立，难以协商一致时怎么办？我的提问刚落，住院医生立即附和，说这正是他们经常遇到的问题。恩先生接着说，这是一个现实的问题。解决的办法是医生与病人和家属多次交换意见，医生反复介绍医学的进展现状及病情现状，从而逐步取得一致，没有别的好办法。
放弃治疗是临床伦理学中一个十分重要而又具有迫切意义的问题。据我观察，这几例ICU病人的会诊，丝毫未涉及病情的分析与判断，因为这是临床医学的任务。这次伦理学的病例会诊，是在肯定病人无治疗意义的前提下，医生遵循什么原则，履行什么程序，可以放弃治疗，而这种放弃既符合美国现行的法律，又与医学道德不悖。
指导医学实践的伦理学原则
（世界卫生组织1990）
维持生命与解除疾苦。
在治疗过程中，尽量对病人的伤害减到最小程度。要求医务人员不仅在主观上、动机上而且在客观上、行动效果上对病人确有助益，而且对病人不产生伤害。
尊重病人首先是尊重病人的自主权利（病人有权利就关于自己的医疗问题作出决定）。医护人员有义务努力去维持病人生命，直至明确病情无法控制时考虑停止。
治疗应符合社会的需要和要求（公正），必须权衡治疗措施带来的利弊。对病人应该公平对待，不分性别、年龄、肤色、种族、身体状况、经济状况或地位高低，决不能有任何歧视问题的出现。
（南方周末 2003年3月17日） |